生徒情報

Email必須

※必ず連絡の取れるアドレスをご登録ください。お間違いのないようにご注意ください。生徒様がアドレスをお持ちであればご記入ください。ない場合は保護者様と同じアドレスをご記入ください。

生年月日

年齢必須

学年必須

性別必須

male (男性) female (女性) other (その他)

英語レベルの資格証明を お持ちの方は下記に最新の記録をご記入ください。例：英検３級

受講希望プログラムについて

※詳細はHPおよび上部リンクを参照ください。

ご希望のコース選択必須

CEFR A1（英検５級程度〜） CEFR A2（英検３級程度〜） NS1 Science（英検３級程度～） NS2 Science（英検 ３級程度～） NS1 ICT（英検 ３級程度～） NS1 English（英検３級程度～） NS1 Math（英検３級程度～） NS2 Math（英検３級程度～） SDGｓ（英検３級程度～）

お支払い及び費用について

※費用についてはＨＰをご覧ください。
プログラムの費用のお支払いは一括払いでお願いいたします。クレジット払い、銀行振込からご選択いただけます。
お支払いについては別途、メールにてお知らせします。

お支払い方法必須

クレジット払い 銀行振込

保護者情報

氏名必須

※アルファベットでご記入ください

生徒様との関係必須

Mother Father その他

生徒様との関係で「その他」を選択された方は関係をご記入ください

Email必須

※必ず連絡の取れるアドレスをご登録ください。お間違いのないようにご入力ください。

ご連絡先（携帯番号など）必須

その他配慮事項について

日本語記入　可

学習サポートやアドバイスが必要、学習に支障がでる可能性など何か配慮事項がございましたらご記入ください。

申し込みチェックリスト

以下ご確認いただき、全てチェックしてください必須

ご希望のプログラムは生徒の希望や学習目標にあったコースでしょうか。

本申込書とともに、英語の資格（あれば）をご入力されましたか。

受講の注意点

より快適に授業を受けていただくためノートパソコン以上での受講を推奨しております。
タブレットで受講される場合は別途キーボードを接続してください。
※詳細はお申し込み後のメールにてお知らせいたします。

申告と署名

受講希望生徒の保護者として以下に同意します。（全てにチェックをいれてください）必須

本申込書の情報は正確に記入し、誤情報などが提出された場合、受講手続きに遅れが生じることを理解しました。

学校・教育機関を通しての申し込みの場合、Nisaiは学校担当者と情報を共有することを理解しました。

コースの内容を理解し、今後の受講までの手続きも理解しました。

日付け及び保護者の署名必須

打ち込み 可　　 例：2020/7/30 Yamada Taro

日付け及び生徒の署名必須

打ち込み　可　　　例：2020/7/30 Yamada Hanako